دانلود مقاله آدنوکاسینوم معده

دانلود تحقیق و مقالات رشته پزشکی با عنوان دانلود مقاله آدنوکاسینوم معده در قالب ورد و قابل ویرایش و در ۶۸ صفحه گرد آوری شده است. در زیر به مختصری از آنچه شما در این فایل دریافت می کنید اشاره شده است.

فصل اول
مقدمه
الف) بیان مسأله
از نظر تاریخی آدنوکاسینوم معده یکی از علل عمده مرگ و میر ناشی از سرطان درجهان بوده است. در سال ۱۹۳۰ سرطان معده علت عمده مرگ و میر ناشی از سرطان در ایالات متحده درمیان مردان و سومین علت در زنان بود. خوشبختانه از زمان پایان جنگ جهانی دوم و بدنبال یک روند جهانی بویژه در کشورهای توسعه یافته بروز سرطان معده بطور مداوم در حال کاهش است و شاید بتوان گفت که هیچ بیماری بدخیمی را نمی‌توان یافت که چنین سیر روبه کاهشی را طی کرده باشد.تا سال ۱۹۸۰، این سرطان هنوز هم علت عمده مرگ و میر ناشی از سرطان در جهان به شمار می‌رفت.
در سال ۱۹۹۶ سرطان معده بعنوان دومین علت اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان- با ۶۲۸۰۰ مرگ در سال- باقی بود. در سال ۱۹۹۷ سرطان معده هشتمین علت مرگ ومیر ناشی از سرطان در ایالات متحده محسوب شد. چرا که در این سال ۲۲۸۰۰ مورد جدید سرطان تشخیص داده شد که باعث مرگ ۱۴۰۰۰ نفر گشت و حدود ۸/۱ بیلیون دلار هزینه برای مراقبتهای بهداشتی در پی داشت.۳
سؤالی که در اینجا مطرح است آنست که چرا علیرغم روند روبه کاهش جهانی در برروز سرطان معده این سرطان همچنان بیرحمانه مبتلایان خود را از میان برمیدارد؟ پاسخ آنست که متأسفانه سرطان معده در زمان تشخیص، اغلب پیشرفته است و میزان بقای ۵ ساله بیماران کمتر از ۱۰ درصد است.(۷٫۶)

لذا آشکارا درمی‌یابیم که با شناخت عوامل خطرساز( Risk factors ) و ضایعات پیش سرطانی (precancerous lesions ) و غربالگری مناسب بیماران می‌توان این سرطان کشنده را بسیار زودتر تشخیص داده و همچنانکه میزان بروز این سرطان روبه کاهش است میزان کشندگی آن را نیز کاهش دهیم.
یکی ازعوامل خطرزایی که در ایجاد سرطان معده مطرح است، باکتری مارپیچی به نام هلیکوباکترپیلوری (Helicobacter pylori ) است که از سوی سازمان بهداشت جهانی(WHO ) بعنوان یک سرطانزای کلاس ۱ دسته‌بندی شده است. مطالعات فراوانی انجام شده است و مطالعات بسیار دیگری در دست انجامند تا نشان دهند این باکتری عامل ایجاد ضایعات پیش سرطانی است و با ریشه‌کن ساختن این عفونت، می‌توان گامی اساسی در پیشگیری از وقوع سرطان معده برداشت. در ادامه بیان مسأله، با سرطان معده و ضایعات پیش سرطانی معده و باکتری هلیکوباکتر پیلوری بیشتر آشنا خواهیم شد.

* ادنوکارسینوم معده؛ اپیدمیولوژی*
سرطان معده تنوع جغرافیایی مشخصی دارد . بطوریکه بالاترین میزان شیوع در شرق
دور مشاهده شده است. از نظر میزان بروز سرطان معده در جهان، ژاپن در رده نخست قرار دارد و از نظر میزان مرگ و میر ناشی از سرطان معده، کشورهای کره جنوبی، کاستاریکا، جمهوریهای شوروی سابق و ژاپن به ترتیب در رده‌های اول تا چهارم جهان قرارگرفته‌اند. آمریکای شمالی. استرالیا، اروپای غربی و آفریقا مناطق با بروز کم به شمار میآیند.(۳)
در ایالات متحده اغلب بیماران از نظر سنی بین ۶۵ تا ۷۴ سال سن داشته‌اند. متوسط سنی در زمان تشخیص در مردان ۷۰ سالگی و در زنان ۷۴ سالگی است. میزان مرگ و میر سرطان معده برای مردان ۱/۶ در هر۱۰۰۰۰۰ نفر و در زنان ۸/۲ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر بود ( بین سالهای ۹۲ تا ۱۹۹۶). درکشورهای بامیزان بروز بالای سرطان معده، سن زمان تشخیص حدود یک دهه زودتراست. این مسأله شاید به خاطر غربالگری بهتر در این کشورهاست. همانند میزان سرطان معده زودرس ( Early Gastric cancer ) که درشرق دور بطور مشخصی بالاتر از کشورهای غربی است. وقتی سرطان معده افراد جوان را درگیر می‌کند نسبت مرد به زن نزدیک به یک است. همچنین در این حالت درگیری افراد با گروه خونی A برتری داشته، یک تاریخچه خانوادگی سرطان نیز وجود دارد و نسبت سرطان معده از نوع منتشر(Diffuse ) بالاتر از نوع روده‌ای(Intestinal ) است.(۲)
از دهه ۱۹۶۰ میزان مزگ و میر ناشی از سرطان معده در جمعیت سیاهان آمریکا نزدیک به دو برابر سفید پوستان شده است. همچنین خطر ابتلا به سرطان معده در آمریکایی‌های بومی و هیسپانیک ( Hispanic) دو برابر سفیدپوستان است. بر طبق مطالعات متعددی این تفاوت در میزانهای مرگ و میر ممکن است بیانگر این نکته باشد که میزانهای مرگ و میر سرطان معده با کاهش سطح اجتماعی- اقتصادی افزایش می‌یابند. اما با آماری که اخیراً مرکز ملی مطالعات سرطان ایالات متحده منتشر نمود، وادار می‌شویم کمی پیرامون این نظریه بیشتر تأمل و تحلیل نمائیم. چرا که این مرکز اعلام کرد که پراکندگی قومی بیماران سرطان معده از پراکندگی قومی مندرج در سرشماری ملی، انحراف چندانی ندارد. بطور مثال آمریکایی‌های آفریقایی تبار، ۵/۱۲ درصد بیماران سرطان معده را تشکیل می‌دهند و همچنین در سرشماری ملی، ۵/۱۲ درصد جمعیت ملی، آمریکایی‌های آفریقایی تبار می‌باشند!!(۳)
از نظر جنسیت، میزان سرطان معده در مردان سیاهپوست وسفیدپوست نزدیک به دو برابر زنان است و این واقعیت در سرتاسر جهان دیده می‌شود.
در ایالات متحده، پراکندگی سرطان معده در داخل معده بدین صورت است: ۳۹ درصد در یک سوم پروگزیمال ، ۱۷ درصد در یک سوم میانی ، ۳۲ درصد در یک سوم دیستال و ۱۲ درصد درگیری تمام معده. ۳ و ۶کاهشی که در چند دهه اخیر در میزان بروز سرطان معده بوقوع پیوسته است، ابتدائاً تا روی کاهش سرطان معده در دسیتال مؤثر بوده است؛ مطالعات احیر مطرخ می کنند که میزانهای سرطان معده در ناحیه کاردیا ثابت باقی مانده است و میزانهای سرطان در محل اتصال معده به مری( e.g. junction ) از سال ۱۹۷۰ در حال افزایش بوده است. (۳)

* آدنوکارسینوم معده ؛ اتیولوژی*
سرطان معده را می‌توان به دو زیر گروه پاتولوژیک کاملاً جدا از هم تقسیم کرد که نماهای اپیدمیولوژیک و پیش‌آگهی متفاوتی از هم دارند. در نوع منتشر سرطان معده (Diffuse type )، تمایز (Differentiation ) بسیار اندک است و باعث محو ساختمان غددی معده می‌شود. این نوع سرطان معده در سراسر جهان شیوع مشابهی دارد و در سنین پائین‌تر روی می‌دهد و با پیش‌آگهی بدتری همراه است. نوع روده‌ای سرطان معده(Intestinal type ) باعث تشکیل ساختمان های لوله‌ای شبیه به غده(gland like tubular structures) می‌شوند که مشابه غدد روده‌ای است. این شکل از سرطان ارتباط بیشتری با عوامل خطرساز غذایی و محیطی دارد و بیشتر در مناطق با بروز بالای سرطان معده اتفاق می‌افتد و این نوع سرطان معده است که در حال حاضر در تمام جهان روبه کاهش است. درحال حاضر تصور بر این است که ابتلا به شکل روده‌ای سرطان معده، یک روند چند پله‌ای (multistep process ) است. همانطوریکه در پاتوژنر سرطان روده بزرگ(colon cancer )، مخاط طبیعی کولون بطور متوالی به اپی‌تلیوم هیپرپرولیفراتیو تغییر شکل می‌یابد و بدنبال آن، آدنوم زودرس، ادنوم دیررس و کارسینوم بوجود می‌آید. در سرطان کولون، هر پله از تغییرات، با جهش در یک ژن اختصاصی همراهی دارد.
بحث بر روی اینکه پاتوژنر نوع روده‌ای سرطان معده یک روند چند پله‌ای است، با مشاهده» گاستریت‌آتروفیک« و» متاپلازی روده‌ای« (Atrophic gastritis& Intestinal Metaplasia ) تقویت شد. چرا که اینها هر دو با بروز بالایی در بیماران مبتلا به نوع روده‌ای سرطان معده و نیز در کشورهای با میزان بروز بالای سرطان معده یافت شدند۳٫( جداول ۳-۶۷ و ۴-۶۷ )۴ مدل چند پله‌ای پاتوژنز سرطان معده بطور وسیعی توسط »کورا « ( Correa ) و همکارانش بسط و توسعه داده شد و این اصل مورد قبول قرار گرفت که» مراحل گذرایی از تغییرات پیش سرطانی وجود دارند که نهایتاً منجر به ایجاد سرطان معده می‌شوند« ۲(۳)( شکل ۳-۴۴ )۲ (۲) نخست عواملی مانند عفونت هلیکوباکترپیلوری و یا تماس با سموم( رژیم پرنمک غذایی، غذای مانده، نمکهای صفراوی) می‌توانند سبب ایجاد گاستریت فعال مزمن می‌شوند. در برخی از این بیماران این روند التهابی منجر یه ایجاد گاستریت آتروفیک می‌شود (گاستریت آتروفیک یعنی گاستریت همراه با فقدان بافت غده‌ای).( بدنبال آن، متاپلازی روده‌ای، دیسپلازی، سرطان معده زودرس(EGC ) و عاقبت سرطان معده پیشرفته ایجاد خواهد شد.تصور بر این است که تمام مراحل پیش از دیسپلازی بادرجه بالا(High-grade Dysplasia ) بالقوه قابل برگشت هستند.

با این حال هنوز برخی مسائل مورد اختلاف هستند. برخلاف سرطان کولون، ژنهایی که هر مرحله از این پیشرفت را کد می‌کنند، هنوز بطور دقیق مشخص نشده‌اند. مراحل پیش از بدخیمی در سرطان معده در مقایسه با سرطان کولون به آسانی و از طریق اندوسکوپی برای مطالعات آینده‌نگر قابل شناخت نیستند و بسیاری از سرطانهای معده بسیار نامتجانس هستند. بطوریکه از درصد بالایی سلولهای استرومایی طبیعی تشکیل شده‌اند که ممکن است آنالیز ژنتیکی را مغشوش نماید. این مسائل باعث می‌شوند که توصیف زمان‌بندی جهش‌های ژن اختصاصی در سرطان معده با دشواری بیشتری مواجه ‌گردد. در ضمن، درحال حاضر این مسأله نامشخص باقی مانده است که آیا شکل منتشر سرطان معده از یک روند مشابه پیشرفت هیستوپاتولوژیکی تبعیت می‌کند۳٫

نقش ژنتیک دراتیولوژی آدنوکارسینوم معده
پیشرفتهایی در فهم ما از تغییرات ژنتیکی مورد وقوع درسرطان معده ایجادشده است که بیشتر در نوع روده‌ای است .ژنی که بیشترین توجه به آن معطوف است ژن سرکوبگرتومور p53 (p53 tumor suppressor Gene) است.جهش در این ژن در سرطان معده شیوع بالایی دارد( ۳۸ تا ۷۱ درصد). به علاوه، بر جهش در p53 به میزان ۳۸درصد در متاپلازی روده‌ای و ۵۸ درصد در دیسپلازی معده وجود دارند و شاید جهش در ژن p53 اتفاقی زودرس در پاتوژنز سرطان معده باشد. در مطالعاتی که برروی موشهای دارای ژن p53 همی‌زیگوس انجام شد، مشاهده گردید که این موشها در مقایسه با موشهای وحشی پاسخ فزاینده تکثیری دربرابر عفونت هلیکوباکترپیلوری نشان می‌دهند. عموماَ این تکثیر فزاینده با خطر فزاینده ابتلا به سرطان معده همراهی و هماهنگی دارد. البته فقدان p53 نشان نمی‌دهد که پیش‌آگهی بدتری در بیماران مبتلا به سرطان معده( نوع روده‌ای) بوجود بیاید. بانگاه به همه این مسائل پیش‌بینی می‌شود که غیر فعال شدن ژن p53 در پاتوژنز زودرس سرطان معده مهم باشد.
ژن دیگری که در پاتوژنز آدنوکارسینوم معده مطرح است، ژن APC است. جهش در این ژن با پولیپوز آدنوماتوس خانوادگی(FAP ) همراهی دارد و از اتفاقات زودرسی است که در پاتوژنز سرطان کولورکتال رخ می‌دهد. واقعیت این است که بیماران مبتلا به FAP حدود ده برابر بیشتر از جمعیت عمومی در معرض خطر ابتلا به سرطان معده می‌باشند و این نکته از نقش ژن APC در پاتوژنز برخی اشکال سرطان معده حمایت می‌کند. جهش ژن APC در حداکثر ۲۰ درصد از سرطانهای معده تک‌گیر(sporadic ) و آدنومهای معده‌ای بوقوع می‌پیوندد. بویژه در سرطانهای روده‌ای با تمایز خوب تا حد ۶۰ درصد هم از این جهش وجود دارد.
ژنهایی که ورود به چرخه سلولی را مهار می کنند(p27,p16 ) مشخصاً در حدود نیمی از سرطانهای معده کاهش بروز داشته‌اند. فقدان بروز p27 با یک پیش‌آگهی خیلی بد در سرطان معده همراه است. فقدان بروز p16 با کارسینوم بسیار کم تمایز یافته‌(poorly differentiated ) همراهی دارد؛ ولی با پیش‌آگهی بیمار هماهنگی ندارد. مشکل است که بتوان اهمیت کلی p27 وp16 را در پاتوژنز سرطان معده در زمان فقدان جهش‌های واضح معلوم کرد.
شماری از ژنهای دیگر گزارش شده‌اند که در سرطان معده، جهش یافته یا سرکوب می‌شوند. با اینحال چون اهمیت نسبی آنها در پاتوژنز سرطان معده چندان معین نیست از ذکر آنها خودداری میگردد.
از سوی دیگر، بروز بیش از حد عوامل مشهور رشد در سرطان معده مشاهده شده است. VEGF عامل رگساز شناخته شده‌ایست که باعث رگسازی جدید(neovascularization) در تومور می‌شود و عمدتاَ خطر تهاجم و متاستاز را بالا می‌برد. VEGF در نزدیک به ۵۴درصد سرطانهای معده، بروز بیش از حد دارد و با خطر فزاینده متاستاز به غدد لنفاوی و کبد و نیز عود بیماری همراهی دارد. میزان سرمی افزایش یافته VEGF بطور مشخصی با نتایج وخیم همراهی داشته است. بنابراین به نظر می‌آید که ممکن است VEGF در ایجاد سرطان معده ایفای نقش کند. همانطور که نقش آن در شماری از سرطانهای دیگر بر ما مسلم است.
اطلاعات راجع به نقش ژنتیک در ایجاد نوع منتشر سرطان معده کامل نیستو جهش در ژن E-cadherin مرتبط با ایجاد این نوع از سرطان معده برآورده شده است. مطالعات نشان می‌دهند که سرکوب این ژن سرکوبگر تومور در ۵۱ درصد از موارد سرطان به وقوع می پیوندد که درصد بالایی از این موارد نوع منتشر سرطان معده هستند بعلاوه بروز کم این ژن با میزان فزاینده متاستاز به غده لنفاوی همراهی دارد ومیزان زنده ماندن را می‌کاهد تصور می‌شود که کاهش بروز این ژن باعث جداشدن سلولهای سرطانی از زمینه سلولیشان می‌شود و مهاجرت و تهاجم سلولهای سرطانی معده را ازدیاد می‌بخشد.
بطور خلاصه غیر فعال شدن یا سرکوب شدن چندین ژن سرکوبگر تومور و فعالیت چندین ژن راه‌انداز رشد پاتوژنز سرطان معده دخیل و مهم هستند. درحال حاضر، زمان‌بندی دقیقی از تغییرات ژنی در رابطه با پیشروی سرطان معده وجود ندارد و بر ما ناشناخته مانده است.۳

فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول : مقدمه ۱
نقش ژنتیک در اتیولوژی آدنوکارسینوم معده ۸
عوامل خطرساز آدنوکارسینوم معده ۱۱
ضایعات پیش سرطانی آدنوکارسینوم معده ۱۹
آدنوکارسینوم معده ؛ غربالگری ۲۵
آشنایی با هلیکوباکترپیلوری ۲۹
اپیدمیولوژی ۳۱
انتقال عفونت ۳۳
فاکتورهای بیماری‌زای هلیکوباکترپیلوری ۳۵
عفونت حاد ناشی از هلیکوباکترپیلوری ۴۰
پاتوژنر التهاب ۴۲
هلیکوباکترپیلوری ؛ تشخیص ۴۷
هلیکوباکترپیلوری ؛ تدبیر شخصی ۵۳
هلیکوباکترپیلوری ؛ درمان ۵۵
فصل دوم : زمینه و پیشینه تحقیق ۵۸
فهرست منابع ۶۳